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Zone de Texte:   BULLETIN D’ADHESION  Président Jacques MEDARD-RINGUET 10, rue Vassal – 94100 SAINT-MAUR-DES-FOSSES Téléphone : 01 48 86 96 00 Trésorier Jean-Pierre ARNAUD 20, impasse Démosthène  – 33700 MERIGNAC Téléphone : 05 56 34 43 10 – 06 71 00 00 90   NOM  : .........................................................................   Prénom  : ............................................................ Adresse :  ......................................................................................................................................................... Ville : ..........................................................   Code postal :  ..................   Téléphone : ......................................   Nom du chien : .................................................................................................................................................. Sexe : ..........................................................................   Couleur : ....................................................................    Père  : .................................................................................    Mère :  ................................................................................             Membre Actif :     37,00 €    Producteur : .........................................................................    Membre Bienfaiteur :     50,00 € ou plus    Date de naissance : .............................................................         Membre Etranger :     41,00 €    L.O.F : .................................   N° Tatouage : ........................                 CHEQUE A L’ORDRE DU                                                                                                                     CLUB BASSET HOUND    Parrainé par : .......................................................................              A ADRESSER AU TRESORIER                                                                                     Date :                                      Signature :      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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